심리적 장애 (1)

 

불안은 누구나 생활 속에서 흔히 경험하는 불쾌하고 고통스러운 감정입니다. 이러한 불안장애는 불안과 공포가 주된 증상으로 나타나는 장애라고 할 수 있습니다. 이번 시간에는 불안과 관련된 심리적 장애에 대해서 알아보겠습니다.

 

1) 범불안장애

범불안장애는 다양한 상황에서 만성적 불안과 과도한 걱정을 나타내는 경우를 말합니다. 일상생활 속에서 겪게 되는 여러 가지 사건이나 활동에 대해서 지나치게 걱정을 함으로써 지속적인 불안과 긴장을 경험합니다. 이런 상태가 오랫동안 지속되면 개인은 몹시 고통스러우며 현실적인 적응에도 어려움을 겪게 되는데, 이러한 상태를 범불안장애라고 하며 일반화된 불안장애라고 부르기도 합니다.

범불안장애의 가장 핵심적 증상은 과도한 불안과 걱정입니다. 걱정의 주된 주제는 가족, 직업적 · 학업적 무능, 재정 문제, 미래의 불확실성, 인간관계, 신체적 질병에 관한 것으로 보고되고 있습니다. 정신장애의 원인을 설명하는 방식은 이론적 입장에 따라 그 초점이 달라질 수 있습니다. 

범불안장애를 지닌 사람들은 흔히 "이유를 모르겠는데 왠지 늘 불안하고 무언가 불길한 일이 벌어질 것 같은 막연한 불안감에서 벗어날 수가 없다"고 호소합니다. 그 원인을 살펴보면 다음과 같습니다. 우선, 불안의 원인이 무의식적 갈등에 있기 때문에 환자 자신은 불안의 이유를 자각하기 어렵다는 것이 정신분석적 입장의 주장입니다. 정신분석적 입장에서는 성격 구조간의 역동적 불균형에 의해 경험되는 부동불안이 범불안장애의 핵심적 증상이라고 봅니다. 부동불안은 무의식적으로 억압된 원초아의 충동이 강해져서 자아가 이를 통제하기 어려운 상태에서 흔히 나타나는 심리적 현상입니다. 과거에 처벌받은 적이 있었던 충동들이 자아의 통제를 넘어 계속적으로 표출되고자 하기 때문에 불안을 경험하게 되는데, 이러한 불안을 감소시키기 위해 특정한 방어기제를 사용하게 되면 다른 형태의 장애로 발전할 수 있습니다. 이런 점에서 범불안장애는 무의식적 갈등이 방어기제에 의해 변형되지 않은, 비교적 순수한 형태의 불안을 반영하는 것으로 보고 있습니다.

행동주의적 입장에서는 불안장애를 환경 자극에 대해서 조건형성된 학습의 결과로 봅니다. 즉 주변의 환경 자극에 대해서 고전적 조건형성을 통해 불안 반응이 잘못 학습된 것으로 설명합니다. 불안장애가 다양한 형태로 나타나는 이유는 불안 반응을 유발하는 조건 자극의 종류나 범위가 다르고 불안 반응의 양상이 다르기 때문입니다. 즉 공포증은 한 두 가지 특수한 대상이나 상황에만 강한 공포 반응이 경미한 형태로 나타나는 일종의 다중공포증인 것입니다. 범불안장애 환자들이 불안의 이유를 자각하지 못하는 것은 불안 반응을 유발하는 조건 자극이 매우 사소하고 다양하여 불안 반응의 촉발 요인으로 잘 자각되지 않기 때문입니다.

 

2) 공포증

공포증은 특수한 상황이나 대상에 대해서 심한 불안과 공포를 느끼게 되어 이러한 상황이나 대상을 회피하게 되는 장애입니다. 다양하고 광범위한 상황에서 지속적인 불안을 느끼는 범불안장애와 달리, 공포증은 공포 반응이 특정한 대상이나 상황에 한정됩니다. 공포증은 특정한 대상이나 상황에 대한 공포를 지니는 특정 공포증, 도움을 받거나 도피가 어렵다고 여기는 특정한 장소나 상황에 대해 공포를 느끼는 광장공포증, 그리고 다른 사람 앞에서 어떤 일을 해야 할 때 심한 공포감을 느끼는 사회공포증으로 구분되고 있습니다.

 

(1) 특정공포증은 특정한 대상이나 상황에 대한 비합리적 두려움과 회피행동을 지속적으로 나타내는 경우를 말합니다. DSM-5에 제시된 진단기준에 따라 특정 공포증의 주요 증상을 살펴보면 다음과 같습니다.

첫째, 특정한 대상이나 상황에 대한 현저한 공포나 불안을 경험합니다. 아동의 경우에는 공포나 불안이 울기, 떼쓰기, 얼어붙기, 칭얼거리기 등으로 표현될 수 있습니다. 둘째, 공포를 유발하는 대상이나 상황에 노출되면 거의 예외 없이 즉각적인 공포 반응이 유발됩니다. 셋째, 특정 공포증을 지닌 사람은 공포를 느끼는 대상과 상황을 회피하려고 합니다. 그러나 때로는 심한 공포나 불안을 느끼면서 고통 속에서 이러한 공포 자극을 참아내는 경우도 있습니다. 넷째, 특정한 대상이나 상황에 의한 실제적인 위험과 사회문화적 맥락을 고려할 때, 이러한 공포나 불안은 지나친 것이어야 합니다.

이러한 공포와 회피 행동이 6개월 이상 지속되어 심한 고통을 경험하거나 사회적 · 직업적 활동에 현저한 방해를 받을 경우 특정 공포증으로 진단됩니다.

 

(2) 광장공포증은 도움을 받거나 도피하기 어렵다고 여기는 특정한 장소나 상황에 대한 공포를 의미합니다. DSM-5에 따르면, 광장공포증을 지닌 사람은 대중교통수단을 이용하는 것, 개방된 공간에 있는 것, 폐쇄된 공간에 있는 것, 줄을 서 있거나 군중에 속해 있는 것, 집 밖에서 혼자 있는 것의 다섯 가지 상황 중 적어도 두 가지 이상의 상황에 대해 현저한 공포와 불안을 느낍니다. 이러한 상황을 두려워하거나 회피하는 이유가 공황과 유사한 증상이나 무기력하고 당혹스러운 증상이 나타날 경우에 그러한 상황을 회피하기 어렵거나 도움을 받을 수 없다는 생각 때문이어야 합니다. 이들은 이러한 공포 유발 상황에 노출되면 거의 예외 없이 공포와 불안을 경험하게 되며, 이러한 상황을 회피하고자 합니다. 그러나 때로는 동반자가 있으면 공포나 불안을 느끼면서도 공포 상황을 참아낼 수 있기도 합니다.

공포 유발 상황의 실제적인 위험과 사회문화적 맥락을 고려할 때, 이러한 공포는 지나친 것이어야 합니다. 이러한 공포와 회피 행동이 6개월 이상 지속되어 심한 고통을 경험하거나 사회적 · 직업적 활동에 현저한 방해를 받을 경우 광장공포증으로 진단됩니다.

 

(3) 사회공포증은 다른 사람들과 상호작용하는 사회적 상황을 두려워하여 회피하는 공포증의 한 유형으로서 '사회불안 장애'라고 불리기도 합니다. 이 장애에 대한 DSM-5의 진단 기준은 다음과 같습니다.

첫째, 개인이 다른 사람에 의해서 관찰되고 평가될 수 있는 한 가지 이상의 사회적 상황에 대해서 현저한 공포나 불안을 지닙니다. 이들이 두려워하는 주된 사회적 상황으로는 일상적인 상호작용 상황, 관찰당하는 상황 등이 있습니다. 둘째, 이러한 사회적 상황에서 다른 사람으로부터 부정적인 평가를 받을 수 있는 행동을 하거나 불안 증상을 나타내게 될 것을 두려워합니다. 즉 부적절한 행동을 통해서 다른 사람으로부터 모욕과 경멸을 받거나 거부를 당하거나 타인에게 피해를 주게 될 것을 두려워합니다. 사회공포증을 지닌 사람은 이러한 사회적 상황에 노출되면 거의 예외 없이 심한 불안을 경험하게 되며, 이러한 상황을 회피하고자 합니다. 사회적 상황의 실제적인 위험과 사회문화적 맥락을 고려할 때, 과도한 것으로 판단되는 사회적 불안과 회피 행동이 6개월 이상 지속되어 심한 고통을 경험하거나 사회적 · 직업적 활동에 현저한 방해를 초래될 경우 사회공포증으로 진단됩니다.

 

3) 공황장애

공황장애는 갑자기 엄습하는 강력한 불안, 즉 공황발작을 반복적으로 경험하는 장애를 말합니다. 공황발작은 예상하지 못한 상황에서 갑작스럽게 밀려드는 극심한 공포, 곧 죽지 않을까 하는 강렬한 불안입니다. DSM-5에 따르면, 공황발작이라고 진단되기 위해서는 강렬한 불안과 더불어 다음과 같은 13개의 신체적 · 심리적 증상 중 적어도 4개 이상의 증상이 있어야 하는데 이는 다음과 같습니다. 심장이 평소보다 빠르게 뜀, 진땀을 흘림, 몸이 떨림, 숨이 가빠지는 느낌, 질식할 것 같음, 가슴의 통증이나 답답함, 토할 것 같은 느낌, 어지러움, 비현실감, 자기 통제를 상실하거나 미칠 것 같은 두려움, 죽음에 대한 두려움, 감각의 이상이나 마비, 몸이 달아오르거나 추위를 느낌의 증상이 있습니다. 

이러한 증상은 갑작스럽게 나타나며, 10분 이내에 그 증상이 최고조에 도달하여 극심한 공포를 야기합니다. 이런 공황발작을 경험하게 되면 환자는 죽을 것 같은 공포로 인해 흔히 응급실을 찾게 되며, 진찰 시에 같은 말을 되풀이하거나 더듬는 등 몹시 당황하는 행동을 보입니다. 그러나 대부분 이러한 공포가 10~20분간 지속되다가 빠르게 또는 서서히 사라집니다.

공황장애를 가장 설득력 있게 설명하고 있는 이론은 클라크의 인지 이론입니다. 클라크는 공황발작이 신체 감각을 위험한 것으로 잘못 해석하는 파국적 오해석에 의해 유발된다고 보았습니다. 공황장애 환자들은 평소보다 더 강하거나 불규칙한 심장박동이나 흉부통증을 심장마비의 전조로, 호흡곤란을 질식에 의한 죽음으로, 현기증과 몸떨림을 자신이 미쳐 버리거나 통제 불능 상태로 빠져 버리는 것으로 파국적인 해석을 하는 경향이 있습니다.

다양한 자극이 공황발작을 촉발할 수 있는데, 외적 자극으로는 특정한 유형의 장소가 있으며, 내적 자극으로는 불쾌한 기분, 생각이나 심상, 신체 감각 등이 있습니다. 이러한 자극이 위협적인 것으로 지각되면 경미한 걱정과 염려를 하게 되고, 이러한 상태는 다양한 신체 감각을 유발합니다. 이때 공황장애에 환자는 이러한 신체 감각을 파국적으로 해석하고, 이러한 해석으로 인해 염려와 불안이 강화되어 신체 감각이 더욱 증폭되며, 이에 대해서 더 파국적인 해석을 하게 되는 악순환으로 치달아 결국에는 극심한 공황발작에 이르게 되기도 합니다.