심리학과 심리치료 (2)

앞서 심리치료가 무엇인지 알아보았습니다. 이번 시간에는 심리치료의 목표와 과정, 그리고 심리치료의 효과에 대해 알아보겠습니다.

 

 

1) 심리치료의 목표

심리치료의 구체적 목표는 사례마다 다를 수밖에 없고, 특정 내담자와 그 내담자를 담당하는 치료자나 상담가가 치료 초기에 합의해서 정하게 됩니다. 심리치료의 목표를 정할 때는 구체적인 행동의 단위로 정하는 것이 바람직하며, 가급적 내담자의 입장에서 정하는 것이 좋습니다. '의지력을 키운다', '더 강해진다' 같은 막연한 목표는 달성하기 어려울 뿐 아니라, 그 구체적 실천 방안을 계획하는 것도 매우 어렵습니다. 클레인크는 심리치료의 공통적 목표를 다음과 같이 제시했습니다.

1. 의기소침 극복하고 희망 얻기

2. 숙달감과 자기 효능감 높이기

3. 회피 극복하기

4. 개인의 잘못된 생각 자각하기

5. 현실적인 삶 수용하기

6. 통찰 획득하기

이러한 목표들은 치료적 입장이나 형식에 관계없이 일반적으로 추구하는 심리치료의 목표가 될 수 있습니다. 그러나 이 목표들은 일반적인 것이며, 개별 사례에 맞게 구체적인 행동이나 사고 형식으로 표현될 때 제 기능을 할 수 있습니다. 또한 이전에는 주로 문제의 해결에 초점을 두었으나, 최근에는 긍정심리학의 흐름을 반영해 잠재력 개발, 역경 후 성장, 행복 증진 등 긍정적인 측면의 확대와 증진을 목표로 설정하는 추세입니다.

 

2) 심리치료의 과정과 기법

심리치료의 목표와 마찬가지로 심리치료의 과정과 기법도 사례별로 다르게 마련입니다. 각 사례마다 문제의 유형과 정도, 증진 또는 감소시켜야 할 행동이나 정서, 치료자와 내담자 관계, 치료자가 사용하는 이론적 입장 등이 다르기 때문입니다.

하지만 일반적으로 심리치료는 초기 면접 및 치료 관계의 형성, 내담자 문제의 이해 및 사례 개념화, 치료 목표의 설정, 치료 작업 및 치료적 도전과 문제 다루기, 평가와 종결, 사후점검 및 지원회기의 순서로 진행됩니다.

치료 관계의 형성은 이론적 입장에 관계없이 치료의 가장 중요한 요소 중 하나이며, 치료에서 가장 우선적인 목표가 되고 치료 기간 내내 유지해야 하는 과업입니다. 특히 낯선 사람 간 첫 만남이 이루어지는 첫 대면에서 가장 중요한 과업이며, 이후 본격적인 치료 과정에서도 지속적으로 점검, 평가하고 유지, 발전시켜야 합니다. 치료 관계에 균열이 생기면 치료 작업은 위기를 맞게 되며, 이런 위기를 다루는 능력이 치료자에게는 매우 중요한 자질입니다. 또한 초기 면접에서는 도움을 구하는 이유, 치료에 대한 내담자의 기대, 치료에 대한 안내 및 구조화가 이루어집니다.

내담자 문제의 이해 및 사례 개념화는 내담자의 핵심 문제나 동기, 욕구를 파악하고 치료적인 관점에서 내담자 문제의 원인과 발달 과정, 그와 관련된 개인, 가족, 사회, 환경적 요인, 치료 방향 및 목표 등을 정리하는 것입니다. 이 과정에서 다양한 심리학적 평가 기법과 도구들이 활용됩니다. 내담자 문제를 이해하고 사례를 개념화하는 기본 틀은 치료자의 이론적 입장에 따라 달라질 수 있으며, 이 과정에서 내담자의 적극적인 참여와 협조가 필요합니다.

내담자에 대한 이해가 이루어지면, 그것을 바탕으로 구체적인 치료 목표와 절차 및 방법을 정하게 됩니다. 이때에도 내담자의 참여가 필수적입니다. 치료 목표는 앞서 설명한 대로 구체적으로 정의하는 것이 중요하며, 치료 중간중간 그 성취도를 점검하고 필요하면 수정하거나 보완해야 합니다.

본격적인 치료 작업에 돌입하면 치료자와 내담자는 적절한 주의 기울이기, 경청하기, 명료화하기, 직면 및 해석, 적절한 질문 기법 및 인지행동적 기술 등 상담 및 심리치료의 기본 기법들을 동원해 내담자의 인지, 정서, 행동 등 전체적 측면에 고루 그리고 적절히 개입합니다. 이 과정에서 내담자는 자신이 두려워하는 문제에 직면하거나 새로운 태도나 행동으로 변화하는 데 따른 저항과 불안을 경험할 수 있고, 치료자에 대한 부정적 태도와 감정을 경험할 수 있습니다. 이러한 핵심 문제와 도전을 잘 다르면서 치료 목표를 달성해 가는 것이 이 단계의 중요한 과제입니다.

치료 작업이 순조롭게 진행되고 치료 목표가 상당 부분 달성되었다고 판단될 때, 치료자와 내담자는 그동안의 치료 작업을 평가하고 종결에 대해 논의하게 됩니다. 종결 과정 역시 조심스럽게 단계적으로 이루어져야 하며, 부작용을 최소화하고 치료 과정에서 얻은 성취가 일상생활에서 오래 지속되도록 마무리해야 합니다.

치료가 종결된 후에도 내담자의 치료 효과가 유지되고 있는지, 재발의 가능성은 없는지, 내담자가 치료받는 동안 습득하고 익힌 대처 방법과 성장을 지속적으로 유지, 발전시키고 있는지 점검하고 북돋기 위한 사후점검 및 지원회기를 갖는 것이 보통입니다. 이러한 각각의 과정에는 치료자의 전문적, 인간적 자질이 충분히 활용되어야 하며, 많은 치료적 방법과 기법들이 동원됩니다.

 

3) 심리치료의 효과

현재 최소한 400여 개의 심리치료 접근이 존재합니다. 이 중 어떤 접근을 선택할 것인가? 이 문제는 치료자의 선택의 문제이기도 하지만, 더 중요하게는 수요자인 내담자들의 권리와 선택의 문제이기도 합니다. 따라서 치료자와 내담자의 선택을 돕기 위해 심리치료든 약물치료든 사람들에게 사용되기 위해서는 그 효과에 대한 객관적 검증이 선행되어야 합니다.

어떤 치료 기법이나 약물의 효과를 정확하게 평가하기 위해서는 자발적 회복, 즉 전문적인 치료적 개입이나 약물 없이도 호전되는 현상을 통제해야 하며, 위약 효과, 즉 호전될 것이라는 내담자 스스로의 기대로 인한 효과 역시 통제해야 합니다. 다시 말해, 어떤 특정 약물이나 심리치료 기법이 효과적이라고 주장하기 위해서는 그 효과가 자발적 회복이나 위약 효과가 아니라는 증거를 제시해야 합니다.

자발적 회복과 위약 효과는 내담자나 환자 측면에서 나타날 수 있는 효과입니다. 그렇다면 치료자 측면에서 나타나는 효과는 없을까요? 당연히 있습니다. 예를 들어 어떤 치료자가 새로운 치료 기법을 개발했다면, 그는 그 효과를 입증하기 위해 자신도 모르게 또는 의도적으로 자신에게 유리한 결과가 나오도록 영향을 미칠 수 있습니다. 따라서 치료 효과를 연구할 때는 내담자는 물론 연구자 자신도 연구 가설과 내용에 대해 모르고 있어야 하며, 또한 개발자 자신보다는 연구 내용과 가설을 모르는 제3자가 연구자로 참여하는 것이 바람직합니다. 연구자와 참여자 모두 연구 가설과 내용을 모르는 상태에서 연구하는 절차를 이중은폐 기법이라고 합니다.

이와 같은 여러 가지 측면을 고려해 수행된 많은 연구들을 종합해 볼 때 심리치료를 받는 것은 효과적이며, 치료 효과의 지속 기간도 길고, 부작용도 적은 편이라고 알려져 있습니다. 예를 들어 475개의 연구를 메타 분석한 스미스 등의 연구에서 심리치료를 받은 사람들의 평균 호전도는 치료를 받지 않은 사람보다 0.85 표준편차 높았습니다. 즉 심리치료를 받은 사람은 심리치료를 받지 않은 사람 80%보다는 더 잘 기능했습니다.

그러나 모든 치료가, 그리고 누가 치료하든 효과가 담보되는 것은 아닙니다. 따라서 앞서 설명한 바와 같이 근거 기반 치료들이 권장되는 것입니다. 더 나아가, 결국 어떤 내담자를 어떤 치료자가 어떤 치료 방법으로 치료하느냐가 치료 효과를 결정하게 됩니다. 심리치료에는 내담자 요인, 치료자 요인, 치료 방법 요인이 함께 작용하며, 어느 한 측면으로 심리치료의 효과를 예단하기는 힘들 것입니다.